שמך המלא

המייל שלך

הגיל שלך בשנים

האם יש לך בעיות רפואיות כלשהן שעלינו לדעת עליהן?

האם את נוטלת תרופות? במידה וכן - פרטי במידה ולא השאירי ריק

האם את לוקחת תוספי תזונה כלשהם? במידה וכן - פרטי במידה ולא השאירי ריק

האם יש לך G6PD ?

האם יש לך בעיות כלשהן במערכת העיכול?

האם עברת בשנה האחרונה ניתוח/ השתלה? במידה וכן נא לפרט

האם יש רגישות או אלרגיה למזון כלשהו?

האם יש מאכלים שאת לא אוהבת / לא מוכנה לאכול

האם יש מאכלים שאת לא יכולה לוותר עליהם וצריכה שיהיו בתפריט?

האם את בהריון או מניקה?

מה המשקל הנוכחי שלך?

הצהרה : הנני מאשרת כי אני מודעת שתהליך הליווי של אמאלה לייט פרימיום אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי, תרופתי או פסיכולוגי . אמאלה לייט אינה ממליצה להפסיק כל טיפול רפואי ו/או תרופתי קודם מכל סוג שהוא ללא התייעצות עם הרופא המטפל ואישורו בכתב. הפסקת טיפול רפואי קודם ללא אישור כזה תהה על אחריות המשתתפת בלבד.
הנני מאשרת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע

מאשרתלא מאשרת